เอชไอวีกับโรคหัวใจ เสี่ยงมากขึ้นจริงไหม

เอชไอวีกับโรคหัวใจเกี่ยวข้องกันจริง มีงานวิจัยขนาดใหญ่เรื่องยาลดไขมันในผู้มีเชื้อเอชไอวี ซึ่งเขียนไว้ตอนต้นรายงานว่าความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดแดงแข็ง ซึ่งรวมถึงกล้ามเนื้อหัวใจตายและโรคหลอดเลือดสมอง ในผู้มีเชื้อเอชไอวีสูงได้ถึงราวสองเท่าของประชากรทั่วไป แต่ตัวเลขนี้ไม่ได้แปลว่าใครที่อยู่กับเชื้อจะต้องเป็นโรคหัวใจ เพราะสิ่งที่ตามมาคือชุดการตรวจที่ทำได้จริง ทั้งไขมัน น้ำตาล ความดัน และการทบทวนสูตรยากับแพทย์

บทความนี้อ้างแนวทางของกรมควบคุมโรคฉบับล่าสุด ณ วันที่เขียน คู่มือ HIV i-Base และรายงานงานวิจัยเรื่องยาลดไขมัน จุดที่สามแหล่งเขียนไม่ตรงกัน เราจะบอกตรง ๆ และไม่ระบุขนาดยา

เอชไอวีกับโรคหัวใจ เสี่ยงสูงขึ้นเพราะอะไร

รายงานงานวิจัยนั้นเขียนว่ากลไกยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ อาจเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงแบบดั้งเดิมที่คนทั่วไปก็มี ร่วมกับการอักเสบที่ยังหลงเหลือและการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน และระบุว่าการศึกษาขนาดใหญ่ชี้ว่าความเสี่ยงยังคงอยู่แม้ปรับค่าปัจจัยเหล่านั้นแล้ว

แนวทางไทยให้เหตุผลต่างออกไป โดยเขียนว่าความเสี่ยงอาจสูงกว่าผู้ไม่มีเชื้อ เนื่องจากผลแทรกซ้อนของยาต้านเอชไอวี ส่วนคู่มือของ i-Base เขียนว่าการได้รับยาต้านน่าจะทำให้ความเสี่ยงต่ำลง แต่ถึงกินยาได้ผลดี ตัวเชื้อเองก็ยังเพิ่มความเสี่ยงบางส่วน ทั้งสามแหล่งเห็นตรงกันว่าเสี่ยงสูงขึ้น แต่อธิบายสาเหตุคนละน้ำหนัก

ยาต้านไวรัสทำให้เสี่ยงขึ้นหรือช่วยลด

คู่มือของ i-Base ระบุว่ามียาต้านเพียงไม่กี่ตัวที่เคยถูกเชื่อมโยงกับโรคหัวใจ โดยยกตัวอย่างจากงานติดตามกลุ่มผู้ใช้ยาขนาดใหญ่ ได้แก่ abacavir, lopinavir/r และ ddI ซึ่งเป็นยารุ่นเก่า และเตือนว่าถ้าความเสี่ยงพื้นฐานต่ำ การเพิ่มขึ้นเชิงสัมพัทธ์แม้ร้อยละ 50 ก็ยังถือว่าเสี่ยงจริงต่ำ

ฝั่งแนวทางไทย หมายเหตุใต้แผนภูมิการดูแลความเสี่ยงหัวใจระบุว่า ถ้าผลข้างเคียงเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด ให้พิจารณาเปลี่ยนจาก ABC เป็น TDF หรือ TAF และเปลี่ยนจาก RTV หรือ COBI boosted-PIs และ EFV ไปเป็น BIC, DTG, RAL หรือ RPV ซึ่งเป็นตารางที่เขียนไว้ให้แพทย์ใช้ ไม่ใช่ให้ผู้อ่านเลือกยาเอง ส่วนข้อความที่ว่า TDF มีผลต่อไขมันน้อยกว่า TAF และ ABC และยากลุ่ม integrase inhibitors มีผลต่อไขมันน้อยกว่ายากลุ่มอื่น อยู่ในอีกตารางหนึ่งของเล่มเดียวกัน ใต้หัวข้อที่จำกัดขอบเขตไว้ที่ผู้สูงอายุ คืออายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป จึงไม่ควรยกไปใช้กับทุกช่วงอายุ

คู่มือของ i-Base ยังอธิบายว่าก่อนเริ่มการรักษา ตัวเชื้อทำให้คอเลสเตอรอลต่ำลงและไตรกลีเซอไรด์สูงขึ้น เมื่อเริ่มยา ค่าเหล่านี้จะย้อนกลับเป็นส่วนหนึ่งของการฟื้นสุขภาพ อ่านวิธีอ่านผลเลือดชุดหลักต่อที่ Viral Load ระหว่างรักษา HIV: อ่านผลและเตรียมคุยกับแพทย์

ต้องตรวจอะไร บ่อยแค่ไหน

ตารางการตรวจทางห้องปฏิบัติการของแนวทางไทยกับคู่มือ i-Base เขียนความถี่ไว้ไม่เหมือนกัน จึงยกมาเทียบกัน

เป้าหมายตัวเลขคืออะไร และทำไมเอกสารฉบับเดียวกันให้เลขไม่ตรงกัน

แนวทางไทยฉบับเดียวกันให้เป้าหมาย LDL-C ไว้สองที่ และไม่ตรงกันสำหรับคนที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจแล้ว ตัวเลขข้างล่างนี้เป็นค่า LDL-C ในหน่วยเดียวกับที่ใบผลเลือดของไทยใช้ คือมิลลิกรัมต่อเดซิลิตร

• เนื้อความในหัวข้อเรื่องความเสี่ยงหัวใจ เขียนว่าผู้ที่เสี่ยงสูงหรือมีโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่แล้ว ผู้ที่เสี่ยงใน 10 ปีเกินร้อยละ 10 และผู้เป็นเบาหวาน ต้องคุม LDL-C ให้ต่ำกว่า 70
• ตารางในแผนภูมิการดูแลความเสี่ยงหัวใจ เขียนว่าความเสี่ยงต่ำหรือยังไม่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ เป้าหมายต่ำกว่า 70 ส่วนเสี่ยงสูงมากหรือมีโรคแล้ว ต่ำกว่า 55 และถ้าไตรกลีเซอไรด์เกิน 400 เป้าหมายเปลี่ยนเป็น 100 และ 85 ตามลำดับ

สองที่นี้ให้เลขคนละค่าสำหรับคนที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจแล้ว (70 เทียบกับ 55) เราไม่มีอำนาจตัดสินแทนผู้จัดทำแนวทาง จึงรายงานทั้งสองค่าและขอให้ถามแพทย์ว่ายึดค่าไหน หมายเหตุใต้ตารางยังกำกับว่าเป้าหมายเป็นเพียงแนวทาง ไม่จำเป็นต้องถึงเป้าหมายเสมอ

ส่วนไตรกลีเซอไรด์ อีกหมายเหตุหนึ่งเขียนว่ายังไม่มีการกำหนดเป้าหมายไว้ชัดเจน เพราะระดับที่สูงยังเป็นความเสี่ยงต่อโรคหัวใจที่ไม่ชัดเจน ด้านความดัน แผนภูมิให้ใช้ยาเมื่อค่าบนตั้งแต่ 140 หรือค่าล่างตั้งแต่ 90 มม.ปรอท ส่วนเป้าหมาย 120–130 และต่ำกว่า 80 มีดอกจันกำกับว่าใช้เฉพาะผู้ที่มีความดันสูง เบาหวาน โรคหัวใจ หรือโรคไตเรื้อรังร่วมด้วย

ยาลดไขมันช่วยได้จริงไหม งานวิจัยใหญ่บอกอะไร

งานวิจัยนี้เป็นการทดลองแบบสุ่มเทียบกับยาหลอก มีผู้เข้าร่วม 7,769 คน เงื่อนไขคือมีเชื้อเอชไอวี อายุ 40–75 ปี ได้รับยาต้านที่คงที่ เสี่ยงระดับต่ำถึงปานกลาง และยังไม่มีโรคหลอดเลือดแดงแข็ง

การทดลองหยุดก่อนกำหนดเพราะเห็นผลชัด หลังติดตามมัธยฐาน 5.1 ปี เหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดรุนแรงอยู่ที่ 4.81 ต่อ 1,000 คน-ปีในกลุ่มได้ยา เทียบกับ 7.32 ในกลุ่มยาหลอก (hazard ratio 0.65 · 95% CI 0.48–0.90) รายงานชุดสุดท้ายที่ติดตามครบ 5.6 ปีให้ 4.95 เทียบกับ 7.77 (hazard ratio 0.64 · 95% CI 0.48–0.84) ด้านผลไม่พึงประสงค์ รายงานแรกระบุอาการเกี่ยวกับกล้ามเนื้อร้อยละ 2.3 เทียบกับ 1.4 และพบเบาหวานร้อยละ 5.3 เทียบกับ 4.0

ข้อจำกัดที่ต้องพูดให้ชัด ผลนี้มาจากคนอายุ 40–75 ปี ความเสี่ยงต่ำถึงปานกลาง จึงยกไปใช้กับทุกคนที่อยู่กับเอชไอวีไม่ได้ แนวทางไทยฉบับที่ใช้อยู่จัดทำก่อนผลนี้ออก จึงยังไม่ได้รวมข้อแนะนำดังกล่าว ส่วนรายงานชุดสุดท้ายเขียนเพียงว่ามีการปรับแนวทางที่นำข้อมูลนี้ไปใช้แล้ว โดยไม่ระบุประเทศ บทความนี้จึงไม่ให้ขนาดยาและไม่แนะนำให้ซื้อยากินเอง

ลดความเสี่ยงเองได้ตรงไหน และอาการแบบไหนต้องไปทันที

คู่มือของ i-Base แบ่งปัจจัยเสี่ยงเป็นสองกลุ่ม ที่เปลี่ยนไม่ได้คืออายุ เพศ และประวัติโรคหัวใจในครอบครัว ที่เปลี่ยนได้คือการสูบบุหรี่ ไขมันสูง ขาดการออกกำลังกาย ความดันสูง และน้ำตาลสูงหรือเบาหวาน ลำดับการจัดการไขมันที่คู่มือนี้เขียนไว้คือเริ่มจากอาหารและการออกกำลังกาย ต่อด้วยการเปลี่ยนสูตรยา แล้วจึงเป็นยาลดไขมัน

แผนภูมิของแนวทางไทยวางขั้นตอนคล้ายกัน คือแนะนำเรื่องอาหาร ปรับพฤติกรรม ลดการสูบบุหรี่ และพิจารณาปรับสูตรยา เมื่อความเสี่ยงใน 10 ปีตั้งแต่ร้อยละ 10 ขึ้นไป อ่านภาพรวมการดูแลระยะยาวต่อที่ ดูแล HIV ระยะยาว: กินยา ติดตามผล และดูแลสุขภาพทั้งร่างกาย และหมวดสุขภาพทางเพศและการสื่อสารอย่างปลอดภัย ของมูลนิธิเพื่อรัก (Love Foundation)

อาการที่ i-Base ระบุว่าต้องรีบพบแพทย์ ได้แก่ หายใจไม่อิ่ม อ่อนเพลีย หน้ามืด เป็นลม และเจ็บหน้าอกที่อาจร้าวไปไหล่ หลัง แขน หรือขากรรไกร ส่วนอาการของโรคหลอดเลือดสมองคือชาเฉียบพลัน อัมพาตข้างเดียว พูดลำบาก เสียการทรงตัว และปวดศีรษะรุนแรง คู่มือระบุว่าการรักษาภายใน 2–3 ชั่วโมงช่วยจำกัดความเสียหายถาวรต่อสมองได้

คำถามที่พบบ่อย

ไม่มีอาการเลย ยังต้องตรวจไขมันทุกปีไหม

ตารางการตรวจของแนวทางไทยวางการตรวจไขมันไว้เป็นรายการตามรอบ ไม่ได้ผูกกับการมีอาการ และไขมันในเลือดสูงมักไม่มีอาการ การตรวจจึงเป็นวิธีเดียวที่จะรู้

อายุยังไม่ถึง 40 ปี ต้องสนใจเรื่องนี้ไหม

ผลของงานวิจัยนั้นมาจากผู้เข้าร่วมอายุ 40–75 ปี จึงตอบแทนคนอายุน้อยกว่านั้นไม่ได้ แต่แนวทางไทยให้ตรวจไขมันตามรอบโดยไม่กำหนดอายุขั้นต่ำ และระบุความถี่สำหรับผู้ที่อายุต่ำกว่า 35 ปีด้วย

เปลี่ยนสูตรยาเองเพื่อให้ไขมันลดได้ไหม

ไม่ได้ ตารางปรับสูตรยาเป็นเครื่องมือสำหรับแพทย์ การเปลี่ยนยาเองเสี่ยงต่อการรักษาล้มเหลวและการดื้อยา สิ่งที่ทำได้คือนำผลไขมันไปคุยในวันนัดว่ามีทางเลือกที่เหมาะกว่าหรือไม่

สรุป

ทั้งสามแหล่งเห็นตรงกันว่าความเสี่ยงสูงขึ้น แต่ให้เหตุผลคนละน้ำหนัก และแนวทางไทยเองยังให้เป้าหมาย LDL-C ไม่ตรงกันระหว่างเนื้อความกับแผนภูมิในเล่มเดียวกัน สิ่งที่ใช้ได้จริงคือรู้ว่ามีรายการตรวจอะไรควรอยู่ในรอบติดตาม และเรื่องยาเป็นการตัดสินใจร่วมกับแพทย์

ถ้าปีที่ผ่านมายังไม่เคยตรวจไขมัน น้ำตาล และความดัน ลองถามในวันนัดครั้งหน้าว่ารอบนี้ได้ตรวจด้วยหรือยัง การถามแบบนี้ไม่ใช่เรื่องน่าอาย และการไปตรวจตามรอบคือการดูแลตัวเองตามปกติ

แหล่งอ้างอิง

• แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2564/2565
• Pitavastatin to Prevent Cardiovascular Disease in HIV Infection — REPRIEVE, NEJM 2023
• Trial Update of Pitavastatin to Prevent Cardiovascular Events in HIV Infection — NEJM 2024
• HIV i-Base — Heart disease (1 มี.ค. 2023)
• HIV i-Base — Cholesterol and triglycerides (1 มี.ค. 2023)