ยาต้าน HIV กับกระดูก เกี่ยวข้องกันจริง แต่เอกสารที่เปิดอ่านได้ไม่ได้บอกให้ทุกคนไปวัดมวลกระดูก แนวทางไทยปี 2564/2565 ให้ตรวจวิตามินดี “เมื่อมีข้อบ่งชี้” และกำกับว่า “เฉพาะผู้มีความเสี่ยงต่อกระดูกหัก หรือผู้ที่สงสัยว่าจะมีภาวะพร่องหรือขาดวิตามินดี” ส่วนการวัดความหนาแน่นมวลกระดูกเขียนไว้เฉพาะเมื่อสงสัยว่าไตผิดปกติจากยา TDF (tenofovir disoproxil fumarate)
แนวทางเอชไอวีของยุโรปให้ตรวจค่าพื้นฐานของกระดูกทุก 6–12 เดือน และให้ “พิจารณา DXA ในบุคคลเฉพาะราย” โดย DXA คือการวัดมวลกระดูกด้วยเอกซเรย์ และ ART คือการรักษาด้วยยาต้านไวรัส
ยาต้าน HIV กับกระดูก เกี่ยวข้องกันอย่างไร
คู่มือ Bone health ของ i-Base (ปรับปรุง 1 มีนาคม 2566) เขียนว่าเอชไอวีเป็นหนึ่งในหลายภาวะที่ลดความหนาแน่นมวลกระดูกได้ และการรักษาด้วยยาต้านไวรัสก็ลดความหนาแน่นมวลกระดูกลงเล็กน้อยเช่นกัน แต่โดยทั่วไปประโยชน์ของ ART มีน้ำหนักมากกว่าความเสี่ยงเล็กน้อยนี้ในคนส่วนใหญ่ ข้อมูลชุดเดียวกันระบุว่ามีงานวิจัยขนาดใหญ่สองงานที่รายงานมวลกระดูกที่ต่ำกว่าเล็กน้อย “ไม่ว่าจะใช้ยาเอชไอวีตัวใด” และระบุแยกว่า TDF ทำให้มวลกระดูกลดลงเล็กน้อยได้ “ส่วนใหญ่เกิดในหกเดือนแรก แต่อาจดำเนินต่อไปได้”
i-Base ยังเขียนว่าอัตรากระดูกบางและกระดูกพรุนสูงกว่าประชากรทั่วไปที่อายุและเพศเดียวกันอย่างมีนัยสำคัญ แล้วเขียนต่อทันทีว่ายังไม่ชัดเจนว่าอัตราที่สูงกว่านี้เกิดจากเอชไอวี จากผลข้างเคียง หรือจากการที่สุขภาพกระดูกของประชากรทั่วไปอาจแย่กว่าที่งานวิจัยเก่ากว่าบอกไว้
ยาตัวไหนที่เอกสารระบุว่าเกี่ยวกับมวลกระดูกลดลง
แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2564/2565 (PDF กรมควบคุมโรค) มีตารางผลข้างเคียงที่จับคู่ “กระดูกบาง (Osteopenia)” กับ “tenofovir, protease inhibitors esp. lopinavir, stavudine” ตารางนี้อยู่ใน บทของเด็กและวัยรุ่น จึงยกมาใช้กับผู้ใหญ่ตรง ๆ ไม่ได้
ส่วน EACS Guidelines ฉบับ 12.0 ตุลาคม 2566 (PDF) เขียนกำกับไว้ในหมายเหตุว่าพบการสูญเสียมวลกระดูกมากกว่าเมื่อเริ่มสูตรที่มี TDF และยากลุ่ม PIs บางตัว แล้วปิดท้ายว่า “ยังไม่ได้กำหนดความสำคัญทางคลินิกต่อความเสี่ยงกระดูกหัก” และ “TAF สัมพันธ์กับการสูญเสียมวลกระดูกน้อยกว่า TDF” เรื่อง PIs มีดอกจันกำกับว่าข้อมูลยังมีจำกัด EACS ยังระบุว่าการสูญเสียมวลกระดูกเมื่อเริ่ม ART เกิด “ส่วนใหญ่ในปีแรก” ซึ่งเป็นคนละกรณีกับหกเดือนแรกของ TDF ที่คู่มือของ i-Base เขียน ไม่ใช่ข้อมูลที่ขัดกัน
แนวทางไทยให้ตรวจอะไร และให้ตรวจกับใคร
ตารางการตรวจทางห้องปฏิบัติการในบทผู้ใหญ่ มีรายการที่เป็นการประเมินกระดูกโดยตรงอยู่รายการเดียว คือ 25(OH) vitamin D ซึ่งทุกช่วงเวลาเขียนตรงกันว่า “เมื่อมีข้อบ่งชี้” และหมายเหตุกำกับว่า “เฉพาะผู้มีความเสี่ยงต่อกระดูกหัก หรือผู้ที่สงสัยว่าจะมีภาวะพร่องหรือขาดวิตามินดี” ส่วน alkaline phosphatase อยู่ในตารางเดียวกันแต่รวมอยู่ในแถว “ALT +alkaline phosphatase” ซึ่งหมายเหตุผูกไว้กับตับและผลข้างเคียงของยา ตารางนี้ไม่มีรายการ DXA ส่วนอีกตารางหนึ่งในบทเดียวกันแยกสองระดับ คือ “แนะนำตรวจ” ในผู้ที่มีประวัติเสี่ยงมวลกระดูกต่ำและ/หรือกระดูกหัก และ “อาจจะพิจารณาตรวจ” ในผู้ที่มีปัจจัยทำให้วิตามินดีต่ำ ซึ่งรายการของเอกสารรวม “ยาต้านเอชไอวีบางชนิด เช่น EFV และยากลุ่ม PIs เป็นต้น” ไว้ด้วย
การวัดความหนาแน่นมวลกระดูกอยู่ในตารางการดูแลผู้ที่สงสัยว่าจะมีภาวะไตผิดปกติจากยา TDF โดยเขียนว่า “พิจารณาภาวะโรคเกี่ยวกับไตและกระดูก ภาวะ hypophosphataemia จากไตผิดปกติ : ตรวจระดับ 25(OH) vitamin D, PTH, วัดความหนาแน่นของมวลกระดูก” และช่องพิจารณาหยุด TDF มีข้อหนึ่งว่า “Osteopenia/osteoporosis ร่วมกับมีการเพิ่มขึ้นของ urine phosphate leak” ขอบเขตคือผู้ที่สงสัยไตผิดปกติจาก TDF ไม่ใช่ทุกคนที่ใช้ TDF
อีกจุดคือตารางเรื่องการเลือกยาต้านเมื่อมีโรคร่วม แถว “กระดูกบาง กระดูกพรุน หรือมีภาวะเสี่ยงต่อกระดูกหัก” ให้ “หลีกเลี่ยง TDF และใช้ ATV/r และ EFV อย่างระมัดระวัง” ด้วยเหตุผลว่า “TAF และ ABC ทำให้ความหนาแน่นของมวลกระดูกลดลงน้อยกว่า TDF” แถวนี้อยู่ในหัวข้อว่าด้วยการใช้ยาต้านเอชไอวีในผู้สูงอายุ ซึ่งเอกสารนิยามเองว่า “ผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีบริบูรณ์ขึ้นไป” คำว่าหลีกเลี่ยง TDF จึงมีขอบเขตเป็นผู้สูงอายุที่มีโรคร่วม ไม่ใช่ทุกคน หากทีมรักษาเสนอให้เปลี่ยนสูตร อ่านเปลี่ยนสูตรยาต้าน HIV: เหตุผลและสิ่งที่ต้องเตรียมได้
แนวทางยุโรปให้ประเมินความเสี่ยงและ DXA อย่างไร
ตารางติดตามของแนวทางยุโรปแบ่งเรื่องกระดูกเป็นสองบรรทัด คือ bone profile ได้แก่ แคลเซียม ฟอสเฟต และ alkaline phosphatase ตรวจเมื่อวินิจฉัย ก่อนเริ่ม ART และทุก 6–12 เดือน กับการประเมินความเสี่ยงด้วย FRAX ในผู้ที่อายุมากกว่า 40 ปี ทุก 2 ปี พร้อมหมายเหตุว่า “พิจารณา DXA ในบุคคลเฉพาะราย”
เนื้อหาในเล่มเดียวกันขยายว่าหมายถึงผู้ที่มีอย่างน้อยหนึ่งข้อจากเจ็ดข้อ ได้แก่ หญิงวัยหมดประจำเดือน ผู้ชายอายุตั้งแต่ 50 ปี เสี่ยงหกล้มสูง ความเสี่ยงกระดูกหักเกินร้อยละ 20 ใน 10 ปีจาก FRAX โดยยังไม่ทำ DXA เคยกระดูกหักจากแรงกระแทกต่ำ มีภาวะฮอร์โมนเพศต่ำที่มีอาการ และใช้ยาสเตียรอยด์กลุ่มกลูโคคอร์ติคอยด์ชนิดกินต่อเนื่องนานเกินสามเดือน ในขนาดอย่างน้อยเท่ากับระดับที่แนวทางกำหนดไว้ ซึ่งเป็นตัวเลขที่แพทย์หรือเภสัชกรเป็นคนเทียบให้
| ประเด็น | แนวทางไทย 2564/2565 | แนวทางยุโรป EACS |
|---|---|---|
| วัดความหนาแน่นมวลกระดูก | เฉพาะเมื่อสงสัยไตผิดปกติจาก TDF | “พิจารณา DXA” เมื่อเข้า 1 ใน 7 ปัจจัยเสี่ยง |
| เกณฑ์วิตามินดี | พร่อง 20–30 · ขาด น้อยกว่า 20 นาโนกรัม/มล. | insufficiency น้อยกว่า 20 · deficiency น้อยกว่า 10 ng/mL |
| เงื่อนไขที่พูดถึงการเลี่ยง TDF | ตารางของผู้อายุ 50 ปีขึ้นไปที่มีโรคร่วม | กระดูกพรุน มวลกระดูกลดต่อเนื่อง หรือเคยกระดูกหักจากแรงกระแทกต่ำ |
แถวเกณฑ์วิตามินดีต่างกันจริง และเราไม่เลือกข้างให้ สองฉบับเขียนคนละปี และไม่มีข้อความใดบอกว่าฉบับหนึ่งยกเลิกอีกฉบับ ถ้าสับสนให้ถามทีมรักษาว่าคลินิกใช้เกณฑ์ใด ส่วนคำกำกับใช้เหมือนกัน แนวทางยุโรปเขียนว่าการเสริมวิตามินดี “อาจลด” การสูญเสียมวลกระดูกเมื่อเริ่ม ART และไทยให้ “พิจารณา” ให้วิตามินดีทดแทนเมื่อพบระดับพร่อง
ดูแลกระดูกเองได้ตรงไหน และเมื่อไรควรบอกทีมรักษา
คู่มือของ i-Base ระบุว่าสิ่งที่ช่วยป้องกันการสูญเสียมวลกระดูกคือ เลิกบุหรี่ ลดแอลกอฮอล์ ออกกำลังกาย และกินอาหารที่มีแคลเซียม โปรตีน และวิตามินดีเพียงพอ รวมถึงได้รับแสงแดดบ้าง แต่กำกับว่าถ้ามีกระดูกพรุนแล้ว ท่าบิดหรือยืดบางท่า “อาจไม่แนะนำ” ให้ขอคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญ
เรื่องที่ควรเล่าให้ทีมรักษาโดยไม่ต้องรอนัดประจำปี ได้แก่ เคยกระดูกหักจากการล้มเบา ๆ หกล้มบ่อย ส่วนสูงลดลงชัดเจน หรือใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดกินต่อเนื่อง เพราะข้อเหล่านี้อยู่ในรายการปัจจัยที่ EACS ใช้ตัดสินว่าจะตรวจเพิ่มหรือไม่ เรื่องกระดูกเป็นส่วนหนึ่งของดูแล HIV ระยะยาว: กินยา ติดตามผล และดูแลสุขภาพทั้งร่างกาย และถ้าอยากปูพื้นเป้าหมายการรักษา อ่าน ART: การรักษา HIV ที่ช่วยให้สุขภาพดีและกดไวรัสได้ ของมูลนิธิเพื่อรัก (Love Foundation) ได้
คำถามที่พบบ่อย
กินยาต้านอยู่ ต้องไปวัดมวลกระดูกทุกคนไหม
ไม่ใช่ แนวทางไทยเขียนไว้ในกรณีสงสัยไตผิดปกติจาก TDF ส่วน EACS ใช้คำว่า “พิจารณา DXA” เมื่อเข้าอย่างน้อยหนึ่งในเจ็ดปัจจัยเสี่ยง ทั้งสองฉบับจึงเป็นการตรวจตามข้อบ่งชี้
กระดูกบางแปลว่าจะกลายเป็นกระดูกพรุนแน่นอนไหม
ไม่แน่นอน คู่มือของ i-Base เขียนว่ากระดูกบางพบได้บ่อยและ “มักไม่ต้องรักษา” และการมีกระดูกบางไม่ได้แปลว่าจะดำเนินไปสู่กระดูกพรุน ส่วนการแบ่งระดับใช้ค่า T-score คือปกติเมื่อสูงกว่า −1.0 กระดูกบางที่ −1.0 ถึง −2.5 และกระดูกพรุนเมื่อต่ำกว่า −2.5
ขอเปลี่ยนจาก TDF เป็น TAF เองเพื่อรักษากระดูกได้ไหม
ไม่ควรตัดสินใจเอง แม้เอกสารไทยเขียนว่า TAF และ ABC ทำให้ความหนาแน่นของมวลกระดูกลดลงน้อยกว่า TDF แต่ข้อความนั้นอยู่ในตารางของผู้อายุ 50 ปีขึ้นไปที่มีโรคร่วม และ EACS กำกับว่ายังไม่ได้กำหนดความสำคัญทางคลินิกต่อความเสี่ยงกระดูกหัก จึงต้องให้ทีมรักษาประเมิน
สรุป
ข้อเท็จจริงคือทั้งเอชไอวีและการเริ่ม ART สัมพันธ์กับมวลกระดูกที่ลดลงเล็กน้อย คำแนะนำคือการตรวจเพิ่มเป็นการตรวจตามข้อบ่งชี้ ไม่ใช่ตรวจทุกคน ข้อจำกัดคือเอกสารเองบอกว่ายังไม่ชัดว่าอัตราที่สูงกว่านั้นมาจากอะไร สิ่งที่ควรทำต่อคือจดปัจจัยของตัวเอง เช่น อายุ ประวัติกระดูกหัก การหกล้ม และการสูบบุหรี่ ไปคุยในนัดถัดไป ข้อมูลนี้เป็นความรู้ทั่วไป ไม่ใช่คำวินิจฉัยหรือคำสั่งใช้ยา
